KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO 
NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Proszę o przyjęcie dziecka............................................................................................................
 ( imiona dziecka i nazwisko)

ur. dn. .............................................. w ............................................, Nr PESEL .......................

zamieszkały .................................................................................................................................

zameldowany................................................................................................................................

do ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w godzinach od ………… do ……………

Będzie	 	nie będzie 	korzystać z obiadów

Przychodnia do której zapisane jest dziecko ..................................., Kasa chorych ....................

Dodatkowe informacje o dziecku( stała choroba, wady rozwojowe dziecka, kalectwo itp.)

.......................................................................................................................................................

Dane o rodzicach/ prawnych opiekunach dziecka:
	mama	tata	
imię i nazwisko			
adres zameldowania			
adres zamieszkania			
miejsce pracy			
telefon kontaktowy			

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody  na umieszczenie wizerunku dziecka na stronie internetowej szkoły.

.................................................................
podpis rodziców

Zobowiązuję się do przestrzegania zasad działania szkoły, do regularnego kontaktu z wychowawcą w sprawach dziecka,  do uiszczania opłaty na Radę Rodziców.
W związku z Ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych ( DzU nr 133, poz.883) wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych w celach statystycznych oraz w sprawach związanych z opieką w szkole. Pouczony zostałem o prawie wglądu w te dane oraz ich zmianie. Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym

.................................... 						.....................................................
	Data							      Podpis rodzica/opiekuna

Do wglądu rodzic przedkłada:
a/  dowód osobisty rodziców
b/ akt urodzenia dziecka
c/ numer pesel dziecka